martes, 5 de febrero de 2008

Shock es un fallo cardiocirculatorio caracterizado por inadecuada perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa alteración metabólica, disfunción y, finalmente, lisis celular.

La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de:

  1. disminución del volumen circulatorio, o hipovolemia;
  2. compresión del corazón o grandes vasos;
  3. falla del corazón, o "falla de bomba";
  4. pérdida del tono y control autonómico del sistema vascular;
  5. sepsis.

Desde el punto de vista clínico, shock es hipotensión; desde el punto de vista fisiológico, shock es hipoperfusión; desde el punto de vista hemodinámico, shock es hipovolemia, bajo gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular periférica; desde el punto de vista metabólico, shock es déficit de oxígeno y un ciclo metabólico intracelular fútil e ineficaz.

CUADRO CLINICO

El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo.

El estado de shock está representado no sólo por la hipotensión arterial, sino por palidez cutánea, con frío y sudoración, taquicardia, confusión, obnubilación mental y aprehensión. Tal estado corresponde a una condición hipodinámica de disminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica e hipometabolismo general.

Los signos y manifestaciones clínicos son:

  1. palidez y frío cutáneos, particularmente aparentes en los pies y las manos;
  2. blanqueamiento cutáneo bajo presión digital, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uñas y que tarda en recuperarse o que no se recupera;
  3. colapso de las venas subcutáneas por vasoconstricción adrenérgica, lo cual dificulta la canulación venosa y la toma de muestras de sangre;
  4. hipotensión arterial, con descenso de la presión sistólica y conservación de la diastólica (disminución de la presión diferencial);
  5. taquicardia, también fundamentalmente un fenómeno adrenérgico;
  6. angustia, aprehensión y obnubilación mental, que en gran parte se deben a disminución del flujo cerebral;
  7. oliguria, con volúmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el niño, como consecuencia de la disminución de la perfusión renal;
  8. signos electrocardiográficos de isquemia, secundarios a insuficiente flujo coronario.

La hipotensión es una manifestación principal, a la cual mayor atención se presta, pero a veces, erróneamente, como la única señal del estado de shock. Se considera que existe hipotensión cuando el valor de la presión arterial (PA) sistólica desciende de su nivel normal. En una persona hipertensa hay hipotensión cuando la presión sistólica desciende del valor usual, aun manteniendo valores por arriba de 120 mm Hg.

Valores inferiores a 90 mm Hg son considerados como indicativos de estado de shock o como shock inminente.

Los fenómenos compensatorios pueden mantener niveles normales de presión arterial, por lo cual puede llegarse a la pérdida hasta del 30% del volumen circulatorio antes de que se produzca hipotensión clínica: los signos precoces, la taquicardia y la palidez, permiten su reconocimiento.

Cuando aun está conservado el valor sistólico de la presión arterial, el paciente presenta hipotensión postural u ortostática: el valor desciende más de 10 mm Hg al sentar súbitamente a la persona o ponerla de pie.

En el shock séptico el cuadro clínico inicialmente es de vasodilatación periférica, aumento del gasto cardíaco y eretismo cardiovascular, una condición hiperdinámica que se manifiesta, en forma característica, por piel caliente y roja. Esto ha sido denominado shock caliente.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Su causa más frecuente es la hemorragia aguda. La alteración fisiopatológica fundamental es la disminución del volumen intravascular (o volumen circulatorio, también denominado volumen sanguíneo o volumen plasmático), que obedece a la pérdida de sangre o de líquidos y electrolitos, fenómenos muy propios del paciente quirúrgico, especialmente en el contexto del trauma.

El término shock hemorrágico se emplea como sinónimo de shock hipovolémico cuando la hipovolemia resulta de la pérdida aguda de sangre por hemorragia.

La hemorragia puede ser exógena, como ocurre en el sangrado por una herida o en el sangrado gastrointestinal, o endógena, cuando hay pérdidas confinadas al interior del cuerpo, como en un hematoma retroperitoneal, o cuando hay secuestro de líquido en un "tercer espacio".

El descenso en el valor del hematocrito es un parámetro de cuantificación y monitoría de la hemorragia. Un descenso de 3-4% corresponde a una pérdida de 10% del volumen circulatorio, y un descenso de 6-8% indica una pérdida del orden de 20%, o sea de aproximadamente un litro en el adulto.

La deshidratación, que es la pérdida de líquidos corporales por mecanismos tales como vómito, diarrea, fístulas o succión gastrointestinal, o la pérdida de plasma por quemaduras o trauma, resulta en disminución del volumen plasmático, uno de los componentes de la volemia (volumen circulatorio). Por ello tal estado también es, como el que acompaña a la hemorragia, de hipovolemia.

Usualmente la deshidratación se encuentra asociada con alteraciones del equilibrio ácido-base y de las concentraciones de los electrolitos en el plasma.

La hipovolemia tiene efectos hemodinámicos definidos:

    1. disminución del volumen de retorno venoso al corazón, que se manifiesta por descenso de la presión venosa central o de la presión en cuña en el capilar pulmonar;
    2. descenso del volumen ventricular de fin de diástole;
    3. disminución del gasto cardíaco;
    4. incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia vascular sistémica;
    5. hipoperfusión renal con disminución de la filtración glomerular, antidiuresis y conservación de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria.

En las fases iniciales de la hipovolemia, el organismo desencadena una serie de mecanismos neurohormonales compensatorios, fundamentalmente por descarga adrenérgica e incremento en la circulación de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, dopamina), vasopresina, angiotensina y aldosterona, lo que produce:

  1. vasoconstricción sistémica, selectivamente en la piel y el tejido graso, tejido conectivo, huesos, músculos, intestino, hígado, páncreas, bazo y riñones, con presevación del flujo en el cerebro y el corazón;
  2. conservación renal de agua y de sodio, destinada a mantener volumen extracelular;
  3. translocación de líquido extracelular intersticial al espacio intravascular, con el objeto de restablecer y mantener el volumen circulatorio

Categorización de la hipovolemia

Usualmente se establecen tres categorías o grados de hipovolemia:

  1. Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una pérdida menor de 20% del volumen circulatorio; los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos órganos que la toleran bien, como piel, grasa, músculo esquelético y huesos.

  2. Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una pérdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones. Aparece la sed como manifestación clínica; puede haber hipotensión en la posición de decúbito dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada.

  3. Hipovolemia severa (grado III). El déficit del volumen circulatorio es _40%, las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusión del corazón y del cerebro. Se observan hipotensión, marcada taquicardia, alteraciones mentales, respiración profunda y rápida, oliguria franca y acidosis metabólica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte.

    El tratamiento consiste en la restauración del volumen ciculatorio y del déficit de líquido extracelular, al tiempo que se administra oxígeno por cánula nasal.

    El restablecimiento del volumen circulatorio se realiza mediante:

    1. Infusión vigorosa de cristaloides en forma de soluciones salinas a través de un catéter venoso periférico del mayor calibre posible. albúmina humana (octalbin, plasbumin) Tanto el lactato de Ringer (solución de Hartmann) como la solución salina normal son adecuados. Este es el proceso de reanimación, que en general se logra con los primeros tres litros de cristaloides, si el sangrado ha cedido.
    2. Transfusiones de sangre total, lo más fresca posible, que provee plasma y componentes hemostásicos. Los glóbulos rojos son de administración muy lenta y, por consiguiente, inadecuados cuando se requiere transfusión urgente.
    3. Las soluciones salinas hipertónicas han demostrado su utilidad en ciertas condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total de agua que debe ser infundida. Su uso principal ha sido en la atención inicial del paciente en el sitio del trauma y durante su transporte.

    Algunas medidas tradicionales, tales como la posición de Trendelenburg, o el uso de pantalones neumáticos, están en desuso porque causan más alteraciones fisiológicas indeseables que beneficio.

REFERENCIAS

Patiño Restrepo, J F, et al. Manejo del Shock http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm

MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html

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